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ご希望の医院必須	東京院（大口春雄医師）東京院（水上高秀医師）名古屋駅前院（大口雄也医師）八事院
ご希望の施術（名古屋駅前院）	鼻の整形二重整形・目元整形下眼瞼脱脂眉毛下切開フェイスリフト口元の整形輪郭形成・あごの整形・額の整形豊胸手術・胸の整形脂肪吸引クールスカルプティング® ワキガ・多汗症治療婦人科形成耳の整形傷跡修正ボトックス注射・ヒアルロン酸注射ほくろ・イボ除去美容注射・点滴その他
ご希望の施術（八事院）	二重整形目元整形下眼瞼脱脂眉毛下切開フェイスリフトメディカルダイエットクールスカルプティングエムスカルプトしわ・たるみ治療シミ・そばかす・肝斑治療医療レーザー脱毛ニキビ跡・毛穴治療美容注射・点滴ボトックス注射・ヒアルロン酸注射ピアス穴あけ膣のアンチエイジングほくろ・イボ除去二重埋没法その他
（脱毛をご希望の方）脱毛希望部位をご記入ください
ご希望の施術（東京院/大口春雄医師）	鼻の整形二重整形・目元整形フェイスリフト口元の整形輪郭形成・あごの整形・額の整形豊胸手術・胸の整形脂肪吸引クールスカルプティング® ワキガ・多汗症治療耳の整形傷跡修正ボトックス注射・ヒアルロン酸注射ほくろ・イボ除去美容注射・点滴その他
ご希望の施術（東京院/水上医師）	鼻の整形埋没法上眼瞼切開下眼瞼切開眼瞼下垂下眼瞼脱脂目頭切開目尻切開ほくろ除去傷跡形成ボトックスヒアルロン酸フェイスリフトその他
ご希望内容（八事院）必須	まずは来院によるカウンセリングを希望カウンセリングと同日に施術を希望（お肌の悩み・脱毛・痩身のみ）
カウンセリング希望時間（名古屋駅前院）必須	30分（3300円） 60分（5500円）
カウンセリング希望時間（東京院/大口春雄医師）必須	30分（6600円） 60分（11000円）
カウンセリング希望時間（東京院/水上医師）必須	30分（3300円） 60分（5500円）
第一希望日（名古屋駅前院）必須
第二希望日（名古屋駅前院）必須
第一希望日（八事院）必須
第二希望日（八事院）必須
第一希望日（東京院/大口春雄医師）必須
第二希望日（東京院/大口春雄医師）必須
第一希望日（東京院/水上医師）必須
第二希望日（東京院/水上医師）必須
伝達事項など